Pe 23 septembrie, Spațiul Medical și BORO Communication au organizat în parteneriat cu Affidea și Philips întâlnirea Xgrupului de Neurologie, parte a Convenției Române a Spitalelor ROHO 2021.

Discuțiile au fost moderate de Prof. Dr. Bogdan Ovidiu Popescu, medic primar neurolog, membru în conducerea Societății Române de Neurologie, prorector al UMF „Carol Davila” și vicepreședinte al Colegiului Medicilor din București și de Conf. Univ. Dr. Cristina Tiu, Președinte al Societății de Neurologie din România, Coordonatorul Acțiunii prioritare a Ministerului Sănătății din România pentru managementul AVC acut, Șeful Secției de Neurologie II din cadrul Spitalului Universitar de Urgență București. A fost abordată o paletă largă de probleme și idei privind îngrijirea pacienților cu patologii neurologice acute și cronice, inclusiv în contextul pandemiei (Covid-19 fiind o infecție ce poate genera probleme de neuro-degenerare pe termen lung și de asemenea mărește substanțial mortalitatea în rândul pacienților care au suferit un AVC).

Conf. Univ. Dr. Cristina Tiu – Președinte al Societății de Neurologie din România, Coordonatorul Acțiunii prioritare a Ministerului Sănătății din România pentru managementul AVC acut, Șeful Secției de Neurologie II din cadrul Spitalului Universitar de Urgență București

Patologia vasculară cerebrală și îngrijirea pacienților cu scleroză multiplă sunt cele două subspecializări ale doamnei Conf. Dr. Tiu. Primii pacienți tratați cu terapie imunomodulatoare în România au fost în anul 2000. Astăzi sunt tot mai multe medicamentele disponibile și se deschid tot mai multe noi centre în țară pentru pacienții cu scleroză multiplă. Îngrijirea și tratamentul acestor pacienți prezintă anumite particularități, iar centrele ar trebui să fie multidisciplinare (neurologie, oftalmologie, urologie, eventual ginecologie-obstetrică, etc.) În ambulator se poate gândi și organizarea unor circuite mai prietenoase pentru pacienți.

Conf. Univ. Dr. Cristina Aura Panea – Șeful Clinicii de Neurologie a Spitalului Universitar de Urgență Elias București, director al Departamentului de Neuroștiințe Clinice UMF „Carol Davila” București, membru în comitetul director al Societății Române de Neurologie

Îngrijirea pacienților cu AVC post-internare e o problemă spinoasă în România deoarece, pe de o parte, acești pacienți sunt foarte numeroși (ocupând cam jumătate din activitatea neurologilor), apoi pentru că astfel de pacienți pot fi salvați numai dacă ajung la timp la spital. Tratamentele moderne sunt acum disponibile în multe centre din țară, și totuși încă mulți pacienți ajung cu întârziere acolo, iar tratamentele nu mai le sunt de folos. Aici intervine și lipsa de educație a populației în general dar și o lipsă de informare din partea serviciilor de ambulanță; e nevoie de o informare mai bună asupra acțiunii corecte atunci când există suspiciuni de AVC (și, desigur, ce semne pot indica acest diagnostic). 

Trebuie abordată și dificultatea de corelare a serviciilor de ambulanță și SMURD; nu se aplică întotdeauna codul de alertă pentru AVC, care a fost propus acum 6 ani, dar care abia acum începe să funcționeze – însă nu mereu și nu în mod uniform.

Chiar și în București, paturile de neurologie sunt în continuare insuficiente, peste 80% dintre acestea fiind ocupate de urgențe, ceea ce înseamnă că devine foarte dificil să mai fie internați și pacienți care nu necesită îngrijire urgentă pentru investigații. 

E nevoie în mod clar de o continuitate în îngrijirea pacienților cu AVC și după faza acută, însă există probleme cu continuarea îngrijirilor primite în spital pentru pacienții care rămân cu un anume grad de invaliditate (aproape 2/3 dintre pacienți). Acest lucru face aproape imposibilă reintegrarea lor directă și eficientă în familie și în viața de acasă. Există foarte puține unități de recuperare medicală specializată, locurile sunt insuficiente, iar pacienții sunt programați abia la intervale de câteva săptămâni la recuperare. De multe ori familiile se sperie de ceea ce presupune îngrijirea lor, sau pur și simplu nu știu și nu pot să aibă grijă de ei (spre exemplu de multe ori rudele ar trebui să renunțe la serviciu, și nu își permit acest lucru). De aceea din nefericire există situații în care familiile refuză să mai ia acasă pacientul și chiar dau în scris că lasă pacientul în grija statului, situații în care unica soluție sunt centrele de îngrijiri cronice. În rețeaua de stat, acestea au o durată de spitalizare de numai 2 săptămâni, iar apoi pacientul ar trebui să meargă într-un centru de îngrijire privată. 

Pentru astfel de cazuri, practic, neurologii nu au nicio soluție, și fiecare se descurcă cum poate. Înainte de pandemie apăruse ideea ca 1-2 spitale să devină centre de îngrijire cronică, însă pandemia a blocat astfel de inițiative (la fel ca și discuțiile despre necesitatea instituționalizării specifice a pacienților cu probleme precum demența sau Alzheimerul). Neurologii pot doar spune autorităților ce ar fi nevoie, însă mingea decizională nu este în curtea acestora.

Dr. Bogdan Dorobăț – Medic primar radiologie intervențională, doctor în medicină, coordonatorul Compartimentului de Angiografie și Terapie Endovasculară la Spitalul Universitar de Urgență București

Tratamentul accidentului vascular ischemic: sunt mari probleme cu terapia endovasculară, disponibilă doar în 4 județe (Tg. Mureș, Timișoara, București și mai nou la Suceava). În București, spre deosebire de orașele mai mici, pacienții pot ajunge la diferite spitale, distanțele sunt mari, și uneori transferul poate dura chiar și 2-3 ore, deci trece prea mult timp pentru ei să mai poată fi ajutați. 

Finanțarea terapiei endovasculare: chiar dacă anul acesta la Spitalul Universitar ea a fost la un nivel rezonabil din partea Ministerului Sănătății la nivelul Casei Naționale finanțarea e catastrofală. În plus, sunt foarte puțini specialiști în țară, nu se pot asigura permanențe, iar formarea unor astfel de specialiști durează. Conform standardelor ESO (European Stroke Organisation), ar trebui să ajungem la 20 de centre de trombectomie, România fiind foarte departe de acest obiectiv. 

Dr. Cristian Mihalea – Medic primar Radiologie Intervențională

Cea mai mare parte din activitatea dr. Mihalea are loc în Franța, cu o colaborare și la Timișoara, unde s-au format până acum 3 medici capabili să facă trombectomia mecanică în AVC acut. Acest training al specialiștilor durează 1,5-2 ani, dar este necesar. În Franța, un centru de trombectomie activ 7 zile din 7 nu poate funcționa fără 4-5 medici autonomi, fiecare fiind pregătit să facă aceste proceduri. În România încă stăm prost la numărul de specialiști, dar și din perspectiva resurselor materiale necesare. În Franța nu există un plafon pentru aceste resurse. La Timișoara există fonduri, însă ele nu sunt nelimitate. Pe de altă parte, există și mult burnout în rândul medicilor, un motiv în plus pentru care e necesară creșterea numărului de specialiști pentru astfel de proceduri.

E necesară și crearea de centre mici, care să facă doar trombectomii mecanice, pentru că formarea specialiștilor pentru anevrism este mult mai laborioasă și necesită 3-4 ani de training, pe când pentru trombectomie trainingul durează mai puțin.  

În Franța se pune mult accent acum pe întărirea centrelor mari care deservesc zone mai extinse și pe dezvoltarea sistemului primar de urgență, inclusiv transportul pacienților cu elicopterul. La noi sunt zone mari care nu au astfel de centre mari, cu competență și capacitate continuă de tratare a pacienților. Trebuie de asemenea organizate și gărzi plătite pentru medicii care fac astfel de proceduri dificile – medici care actualmente, de multe ori, vin de acasă și lucrează neplătiți.

Dr. Tudor Lupescu – Şeful Secţiei de Neurologie de la Spitalul Clinic de Urgenţă „Agrippa Ionescu” din Bucureşti

Trebuie să existe și un backup social pentru pacienții cu AVC în faza post-acută. Serviciile sociale din alte țări se ocupă inclusiv de amenajarea locuinței pentru pacienți după spitalizare. La spitalul „Agrippa Ionescu” sunt probleme inclusiv cu filtrarea cazurilor, iar faptul că pacienții se pot programa singuri nu este benefic, programările ar trebui făcute de către medicul de familie în urma unei evaluări.

La acest spital se fac multe internări inutile, spre exemplu din motivul că a expirat scrisoarea medicală și pacientul trebuie totuși internat în spital, pentru că așa a decis Comisia de expertiză, ca pacientul să fie evaluat în spital – deși  e același pacient, cu aceleași disfuncționalități. Aceleași probleme sunt și cu Comisiile de handicap, care de multe ori de fapt umilesc pacienții obligându-i periodic la niște investigații și eforturi inutile.

S.L. Dr. Ioana Mîndruță – Medic primar neurolog la Spitalul Universitar de Urgență București, șef de lucrări Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București, coordonator în cadrul Programului Național de Epilepsie Rezistentă la Tratament și Boli Rare, vicepreședinte al Societății de Neurofiziologie Electrodiagnostică din România (ASNER), membru al comitetului de conducere al Societății de Neurologie din România (SNR) și a Societății Române Împotriva Epilepsiei (SRIE), precum și membru al Comisiei de Neurologie din Ministerul Sănătății

Pentru pacienții cu epilepsie, pandemia a creat probleme uriașe, cu efecte imediate. Lipsa accesului la continuitatea tratamentului (spre exemplu dacă acestor pacienți le lipsesc pastilele chiar și numai pentru 2-3 zile) generează efectele negative care se văd imediat în starea pacienților. Lipsind accesul la investigații de bază în ambulator, toată presiunea e pe spitale – cu atât mai mult în situația de pandemie, în care spitalele sunt încă și mai aglomerate.

Apoi e problema programelor naționale: accesul pacienților la programe de specialitate e foarte dificil. Spre exemplu, programul național de epilepsie finanțează parțial bolnavul pe trimestru, iar medicii trebuie să aștepte un nou trimestru din punct de vedere financiar pentru decontarea serviciilor, însă între timp situația pacientului se poate deteriora iar el poate să nu mai fie un candidat eligibil pentru program.

Conf. Univ. Dr. Raluca Ioana Teleanu – Șeful disciplinei Neurologie Pediatrică I în cadrul UMF „Carol Davila”, Șeful secției Neurologie Pediatrică a Spitalului Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu” și Președintele Asociației Neurocare

În neuropediatrie se pune tot mai mult accentul pe ideea „nu transfer, ci tranziție” pentru pacienți odată ce ei devin majori și nu mai sunt pacienți pediatrici. Ar trebui legiferat de fapt conceptul de tranziție, anume crearea unei continuități pentru transferul copiilor care depășesc vârsta de 16 ani spre medicii care se vor ocupa de ei în viitor.

În România, de foarte mulți ani nu a mai intrat niciun medicament antiepileptic nou, iar medicația utilizată este depășită față de alte țări. În neurologia pediatrică sunt însă aceleași probleme ca și în neurologia adultă, legate de recuperare și kinetoterapie, de îngrijirile paliative – probleme care trebuie aduse în atenția publicului și a politicienilor.  

Asist. Univ. Dr. Irene Davidescu – Medic primar neurolog, Șef Secție Neurologie II la Spitalul Clinic Colentina din București

Spitalul Colentina a fost primul spital declarat suport Covid în România, la începutul pandemiei. Aceasta a adus totuși și câteva lucruri pozitive, printre care:

• Conștientizarea necesității de a întări ambulatoriile și de a organiza mai bine spitalizările de zi (care au funcționat totuși aici pentru pacienții cu tulburări de mișcare sau scleroză multiplă).
• Telemedicina: trebuie dezvoltată în continuare și chiar să ajungă să fie decontată de Casa Națională de Asigurări de Sănătate.
• Compensarea costurilor generate de internarea pacienților este necorespunzătoare, mai ales pentru pacienții cu patologii grave internați la ATI (aceste secții nu au bugete proprii, decontările făcându-se din bugetele secțiilor de unde provin acei pacienți). Decontările pe ATI în general sunt total insuficiente.

Dr. Horațiu Ioani – Șeful Secției de Neurochirurgie a Spitalului Clinic Colentina, București

Pe neurologie, la acest spital există echipă tânără, cu multe planuri de dezvoltare, care au fost însă blocate de pandemie, iar lucrurile sunt în continuare incerte. Trebuie găsite soluții pentru stimularea formării de cadre specializate noi, și de asemenea pentru problema echivalării diplomelor obținute în străinătate (pentru că actualmente nu sunt recunoscute toate aceste certificări, deși medicii respectivi s-au pregătit în centre specializate din străinătate și ar putea fi folosiți în România).

Dr. Daniela Reisz – Medic Primar Neurolog, Doctor în științe medicale, Centrul de Medicina Capului

• E foarte necesară o discuție despre ambulatoriile de specialitate. Spitalele sunt beneficiari secundari ai activității realizate în ambulatorii. Unii pacienți sunt urmăriți de foarte mulți ani, iar urmărirea lor în ambulator ar însemna practic degrevarea spitalelor. Viziunea despre ambulatoriile de specialitate este însă învechită, mulți cred că acolo neurologii văd pacienții superficial și rapid. Situația reală nu este însă așa, și ea nu se reflectă nici în modul de decontare din partea Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. 
• Poziția medicului în societate: Curtea Constituțională a spus cu ceva timp în urmă că medicii sunt echivalenți funcționarilor publici, ori ideea nu este corectă. Chiar dacă lucrează într-un spital public, medicii nu sunt funcționari publici pentru că ei nu reprezintă interesele statului ci pe cele ale pacienților. Medicul are obligații în primul rând față de pacienți, nu față de bugetul statului. 
• Trebuie purtată și o discuție despre întreruperea medicației utile, care nu mai are sens la anumiți pacienți, nu apare nicăieri, deși este de asemenea una foarte necesară.
• Problema contractului unic cu Casa de Asigurări este de fapt o problemă politică. Medicii ar trebui să poată activa în mai multe unități medicale de tip ambulatoriu, chiar și mai mici, căci multe nu au capacitatea de a asigura multiple norme întregi. 
• Prescrierea medicamentelor off label. Există anumite ghiduri terapeutice negociate cu Casa de Asigurări, care sunt foarte rigide, iar medicii neurologi nu pot prescrie unele medicamente pentru că, conform ghidurilor negociate, acele medicamente nu pot fi prescrise decât de psihiatri, chiar dacă efectele lor sunt benefice și în cazul unor afecțiuni neurologice. 
• Remunerarea medicilor. Li se cere permanent medicilor o performanță ridicată, dar plata efortului acestora este doar de 60 lei per pacient. Medicii din ambulator sunt sub-plătiți, iar asta creează o inechitate semnificativă între aceștia și medicii din spitale. 

Dr. Renică Diaconescu – Medic primar neurolog, doctor în științe medicale, șeful secției de neurologie a Spitalului Județean de Urgență Slatina, membru al Academiei Europene de Neurologie, fost secretar al Comisiei de Sănătate Camera Deputaților și Vicepreședinte al Comisiei de Sănătate a Senatului României. Inițiatorul înființării unităților de stroke în toate spitalele județene de urgență.

Acum 2 ani, la o întâlnire din cadrul Comisiei de Sănătate au fost invitați toți neurologii din țară cu ocazia Zilei Accidentului Vascular. Prof. Alexandru Băjenaru a prezentat atunci un studiu care arăta că la acel moment România avea doar 8 centre de tromboliză. Spre deosebire, Bulgaria avea 20 de centre. Prof. Băjenaru a propus înființarea unor astfel de centre în spitalele județene, însă Ministerul Sănătății s-a opus pe motiv că neurologii nu sunt pregătiți pentru acest lucru. Pacienții din zone în care nu sunt accesibile astfel de centre nu au nicio vină pentru această situație, și totuși suferă consecințele. În final s-a realizat înmulțirea acestor centre de tromboliză printr-un ordin de ministru.

Numărul de posturi de rezidențiat disponibile și pe neurologie în țară este foarte mic, în comparație cu numărul de absolvenți de medicină, ceea ce influențează direct și numărul de specialiști disponibili. S-a reușit totuși în ultima perioadă obținerea unui număr mai mare de locuri, în condițiile unei crize generale profunde a numărului de cadre medicale în țară.

De asemenea, pentru ușurarea presiunii asupra serviciilor de neurologie s-a propus transformarea spitalelor județene ineficiente în centre de recuperare neuro și cardiovasculară. Acestea ar reprezenta o oportunitate și pentru tinerii medici neurologi.

Legea malpraxisului: nu a trecut, din cauza lobby-ului puternic al firmelor de asigurare. 

Multe afecțiuni nu sunt decontate corect, motiv pentru care medicii ajung să evite internarea unor epilepsii sau polineuropatii pentru că „nu aduc puncte”. Spre exemplu, un deces are 3 puncte, dar un AVC (care consumă multe resurse umane și materiale) are mai puțin de 1,5 puncte.

Întârzierea ajungerii pacienților cu stroke la centrele medicale specializate: o cauză majoră este faptul că unele stații de ambulanță nu înțeleg prioritatea AVC-ului. Ulterior apare și problema recuperării post-AVC, pentru care există mult prea puține locuri la nivel național.

Dr. Monica Bobițan – Director Medical la Affidea România

Affidea furnizează servicii de imagistică medicală, medicină nucleară, servicii de laborator, de ambulatoriu integrat și spitalizare de zi în medicina internă, oncologie și neurologie (pe neurologie există spitalizare de zi la Fundeni, Arad și Constanța). Compania este lider european în servicii de diagnostic și imagistică medicală, iar în România este prezentă în 36 de centre din 22 de orașe. Pentru diagnosticarea patologiei neurologice dispune de 24 de echipamente CT și 27 de echipamente RMN în 20 de orașe. În București compania e prezentă în 6 centre medicale, printre care în Spitalul Elias și Spitalul Colentina.

Conf. Univ. dr Cristina Tiu

Există un plan de acțiune european intitulat Stroke Action Plan for Europe, elaborat de Organizația Europeană de Accidente Vasculare, care a fost realizat în colaborare cu asociațiile de pacienți. S-a încercat atragerea a cât mai multor țări europene la acest plan, pentru creșterea calității îngrijirilor de care au parte pacienții care au suferit un AVC. Există și în România o declarație a autorităților (fără implicații legale, însă) care privește luarea în considerare a acestui plan. El cuprinde toate etapele îngrijirii pacientului cu AVC, de la prevenția primară la îngrijirea în acut și apoi recuperarea fizică și socială (life after stroke).

Îngrijirea în faza acută a AVC-ului: este necesară acoperirea întregului teritoriu al României cu servicii de specialitate. S-au făcut mari progrese față de anul 2016, când existau doar 12 centre pentru tromboliză – astăzi există 40 astfel de centre. Rata de tromboliză în România a crescut așadar de la 0,5% la 6%, iar unele centre au chiar o rată de 11-12%. Ținta acestui Action Plan este încă ca până în 2030 să se ajungă la 15%. Județele care nu au încă centre de tromboliză sunt Ialomița, Călărași, Caraș-Severin, Satu Mare, Tulcea și Vâlcea – acolo sunt probleme legate de tomografe funcționale dar și de prezența unor specialiști care pot asigura funcționarea acestora 24h/24. 

Ar trebui să ajungem, conform Planului european, la 5% rată de tromboliză, adică în jur de 2.750 de trombectomii anual, la incidența de AVC din România și socotind procentul de AVC-uri care necesită trombectomii conform literaturii de specialitate. Actualmente se fac la noi doar în jur de 200 de trombectomii anual.

Centrele de trombectomie: anul acesta s-a deschis la Suceava încă un astfel de centru, un demers salutar. 

*

Printre concluziile și propunerile conturate în urma discuțiilor s-au aflat următoarele idei:

• Este foarte importantă ideea întăririi centrelor de ambulator, cu spații adecvate, în care pacientul să beneficieze de servicii integrate.
• Este necesară o plată corespunzătoare a medicilor, respectiv o decontare realistă a serviciilor de specialitate.
• Problema malpraxisului: în acest moment orice plângere este una penală, cu multiple consecințe negative pentru medici chiar și când deciziile finale ale instanțelor le sunt favorabile.
• E necesară înființarea unei linii de gardă de neurologie, cu o arondare pe regiuni și o coordonare între centre. Trebuie asigurată însă și finanțarea corespunzătoare, cu o estimare realistă a costurilor.

Medicii de la cardiologie intervențională au deja un sistem bine pus la punct pentru gestionarea infarctului miocardic acut (din care s-ar putea inspira și serviciile de neurologie). E un sistem în care, în București, există prin rotație 4-5 spitale care preiau pe rând astfel de pacienți, îi rezolvă în 24 ore, apoi în ziua următoare e „de serviciu” alt spital, și tot așa. În București există acum cam 6 neurologi care ar putea fi implicați într-un serviciu de gardă similar.

Compartimentele de terapie acută (anterior numite terapie intensivă neurologică) există încă micro-departamente în cadrul ATI-urilor, pentru îngrijirea pacienților în starea cea mai gravă. Aici se consumă foarte multe resurse, iar îngrijirea acestor pacienți ar trebui evaluată diferit din perspectiva resurselor, a costurilor și a organizării, dar și din cea a instruirii de specialitate a personalului. E necesară reevaluarea organizării și a decontării serviciilor din unitățile de terapie intensivă pentru pacienții cu AVC ischemic, post-stroke, pentru care costurile se apropie de cele ale pacienților din ATI. 

Mai multe despre Xgrupurile organizate de BORO Communication și Spațiul Medical puteți citi aici.